Les pubalgies du sportif

Il s’agit d’un syndrome douloureux d’effort et post-effort concernant la région du pubis, souvent lié à un déséquilibre des différentes forces de traction musculaires, avec ou sans faiblesse anatomique.
Le geste sportif tel que l’appui unipodal répété avec effet de cisaillement, combiné avec des accélérations brutales est le facteur déclenchant.

Le diagnostic du syndrome de carrefour pubien est en général clinique (en interrogeant et examinant le sportif). Les examens complémentaires tels que la radiographie, l’échographie ou l’IRM sont utilisés pour orienter un choix thérapeutique (apprécier l’importance de la souffrance de la symphyse pubienne, bilan tendineux…).

Cette symptomatologie douloureuse du carrefour pubien englobe plusieurs entités qui peuvent s’intriquer. Nous ne traiterons pas les pathologies de la hanche telles que les conflits.

Il existe en effet 4 types de pubalgies (groin pain pour les anglo-saxons):

  • la forme pariéto-abdominale, syndrome douloureux lié à une inefficacité de la paroi abdominale par orifice inguinal externe qui est trop ouvert, avec un tendon conjoint (du muscle oblique interne et transverse de l’abdomen) qui est mal positionné. Apparaît ainsi au niveau de cette zone de faiblesse (sans hernie vraie mais avec un bulging du fascia transversalis) une douleur d’effort qui est liée à une souffrance de cette region avec phénomènes inflammatoires ou fibrose (notamment au croisement tendon conjoint, fascia et droit fémoral). Les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique peuvent être lésés également, ce qui accentue les phénomènes douloureux. On retrouve parfois une irradiation des douleurs vers les adducteurs ou l’ilio-psoas (sans lésion anatomique obligatoirement). La chirurgie consiste à retendre l’orifice inguinal profond, permettant une bonne répartition des insertions pubiennes des muscles larges de l’abdomen. Une neurolyse (résection) des nerfs ilio-inguinal et/ou ilio-hypo-gastrique est parfois associée. Arrêt de sport avec changements de rythme et de direction de 2 mois en moyenne après une technique de shouldice (arrêt de travail de 10 jours si poste sans efforts soutenus). 

  • la forme tendineuse, qui correspond à une tendinopathie des adducteurs (ou maladie des adducteurs, qui concerne de long adducteur) ou des grands droits de l’abdomen. Ces muscles ont en effet une continué anatomique et fonctionnelle. L’atteinte (qui peut être aiguë ou chronique) est située sur la zone d’insertion au niveau de la symphyse pubienne (os). Le repos sportif (relatif ou complet) et la rééducation représentent la base du traitement. En cas d’évolution difficile, une infiltration écho-guidée de corticoïdes peut être proposée, voire de facteurs de croissance, les PRP, surtout s’il existe une fissuration intra-tendineuse. En cas d’échec, une prise en charge chirurgicale sera proposée, type ténotomie du long adducteur (section de l’insertion tendineuse permettant d’allonger la course du muscle, l’insertion du long adducteur étant musculo-tendineuse. Arrêt de sport avec changements de rythme et de direction de 2 à 3 mois en moyenne après une technique de shouldice (arrêt de travail de 15 jours si poste sans efforts soutenus).
  • la forme douloureuse de l’ilio-psoas, avec ou sans lésion (musculaire ou tendineuse distale) type tensions musculaires. Les assouplissements de cette chaine musculaire antérieure seront indispensables, parfois associés à une infiltration écho-guidée.
  • l’ostéo-arthropathie pubienne, qui est liée à une souffrance articulaire de la symphyse pubienne. La chirurgie n’a pas sa place sans cette forme. Des infiltrations radio-guidées de corticoïdes ou de PRP seront proposées si les douleurs ne cèdent pas avec le repos sportif. 

La thérapeutique commune à toutes les formes de pubalgie : la prise en charge est globale mais également spécifique en fonction des différentes formes diagnostiquées

La rééducation et les anti-inflammatoires font partie du traitement utilisé en première intension, accompagnés d’un repos sportif complet ou d’une diminution du volume et de l’intensité des séances. Le temps de repos est différent selon les cas, entre 15 jours et 3 mois.

Le but est de lutter contre les facteurs favorisants, rééquilibrer les différentes tractions de cette région anatomique complexe et programmer une reprise de l’activité physique programmée et personnalisée avec travail sur le geste technique.  Le travail en piscine est intéressant afin de faciliter le travail d’assouplissements et de réaliser des exercices sans la contrainte de l’apesanteur. Une reprise de course précoce sera parfois effectuée sur tapis anti-gravitaire (alter-G).

Le sportif devra réaliser un travail d’autorééducation afin d’entretenir les acquis obtenus en rééducation ainsi que prendre soin de suivre les règles hygiéno-diététiques de base.

Les techniques manuelles, réalisées par des ostéopathes bien formés, font partie intégrante de l’arsenal thérapeutique. L’utilisation de shorty-straps est parfois intéressante sur certaines formes.

Certaines situations nous amèneront à réaliser une infiltration ou l’injection de facteurs de croissance (PRP).

En cas d’échec des techniques pré-citées, une chirurgie sera proposée (remise en tension de la paroi, associée ou non à une ténotomie des adducteurs). La reprise du sport sera progressive en post-op, programmée 2 à 3 mois après en général.

La rééducation fonctionnelle : selon le protocole d’Hölmich, l’objectif étant de diminuer certaines tensions musculaires et tonifier d’autres groupes musculaires.

Phase 1: en période de douleur

Massage visant à libérer les tensions éventuelles, massage transverse profond localisé, mobilisations articulaires.
Apprentissage des étirements de tous les groupes musculaires (Adducteurs, psoas, IJ, petits fessiers, droits fémoraux). Travail en milieu marin intéressant à ce stade.

A noter: le vélo est possible d’emblée en restant de préférence sur un mode endurant (la natation dans certaines conditions sans provoquer de douleur), la physiothérapie n’est pas un élément déterminant dans la prise en charge de la pubalgie.

Phase 2: après diminution significative des douleurs

Travail de renforcement musculaire indolore des muscles transverses de l’abdomen et obliques (1/3 des exercices sur les droits de l’abdomen et 2/3 sur les obliques et les transverses), depuis la course interne vers la course externe, en isométrique (gainage), en concentrique et en excentrique, à vitesse progressivement croissante. Travail de renforcement musculaire des muscles dorsaux. Travail de renforcement des muscles adducteurs en mode excentrique (manuel, sur appareils ou à l’élastique). Travail proprioceptif avec maîtrise de l’appui monopodal, en rétroversion du bassin.

La prise en charge personnelle, indispensable:

1. Les exercices d’auto-rééducation type étirements (cycles de 10″) 2 x / jour

2. Les exercices de renforcement 1 x / jour = en période non douloureuse (avec augmentation progressive de la vitesse, puis de la résistance (cycles de 6 à 10″)

 

Return to play: la reprise progressive des entrainements.

Un examen clinique programmé doit être réalisé toutes les semaines par le kiné, toutes les trois semaines par le médecin. Lorsque les tests de déclenchements de douleur sont négatifs, passage à la ré-athlétisation.
Les exercices de prévention doivent être poursuivis au quotidien par le sportif, tout le long de la préparation athlétique et au delà. Une évaluation isocinétique sera peut-être proposée afin de juger du bon équilibre des différentes chaines musculaires (quadriceps – ischio jambiers).

Seule la progressivité dans la remise en route permettra de limiter le risque de récidive: reprise linéaire sur un mode endurant, puis appuis progressifs, d’amplitude grandissante, à vitesse croissante avec exercices combinés selon la spécificité du sport pratiqué…

Exemples d’exercices sur l’application: http://h.theapp.mobi/adductorprotocol (pour information car le protocole de rééducation complet est mis en place par le masseur – kinésithérapeute).

Plus d’informations, télécharger l’abstract du cmts2a ou site web pubalgie.com

Aponévrose plantaire et « épine calcanéenne »

Les douleurs de l’aponévrose plantaire (APS) sont souvent localisées sur la partie postérieure, prés du calcanéum (l’os du talon), côté interne. Les symptômes sont fréquemment retrouvés le matin a froid (en sortant du lit), toute la journée voire la nuit quand l’évolution est difficile.

L’aponévrose plantaire est un membrane appelée « fascia plantaire superficiel » qui s’insère du calcanéum jusqu’à la base des orteils (articulations métatarso-phalangiennes). Elle est constituée de fibres de collagène et de fibres élastiques. Son rôle est important dans le maintien, à la marche et à la course, de la structure en arche de la plante du pied.
L’APS comprend 3 faisceaux, c’est le médial (interne) qui est le plus souvent concerné par ces douleurs chroniques.

aps

La pathologie principale est l’aponévropathie plantaire chronique, le plus souvent en rapport avec :
des micro-traumatismes répétés (marche prolongée avec chaussures peu amortissantes, piétinement, course à pied…)
une atteinte dégénérative (souvent après 45 ans, avec atrophie du pannicule cellulo-graisseux plantaire)
une pression excessive (surcharge pondérale, pieds creux, inégalité de longueur des membres inférieurs…)
un traumatisme (déchirure initiale possible sur une réception de saut par exemple)
une pathologie inflammatoire…

L’atteinte peut être uni ou bi-latérale.

On peut souvent mettre en évidence sur le bilan radiographique une « épine calcanéenne », appelée en fait « enthésophyte sous-calcanéen », qui correspond à une calcification de l’insertion des muscles qui sont sous l’APS. Ce n’est pas l’épine calcanéenne qui fait mal, elle est présente par sollicitations chroniques de la plante du pied.

Les différents traitements proposés sont :

Les ondes de choc focales : une sonde envoie des ondes de choc répétées et rapprochées afin de stimuler le renouvellement cellulaire. Cette technique, de première intension, donne d’assez bon résultats (70-80% sur notre expérience au sein du centre médical).
En pratique, 4 séances en moyenne à 7 jours d’intervalle. Durée d’une séance 5 minutes environ. L’effet est attendu en 3 à 5 semaines en général.

Les orthèses plantaires (semelles réalisées par un (e) podologue), différentes selon le profil du patient.

Les étirements de la chaine postérieure (système suro-achilléo-plantaire) sont intéressants même si parfois difficiles à réaliser du fait de douleurs importantes.

L’infiltration est réalisée en cas d’échec des techniques proposées ci-dessus, souvent sous guidage échographique (1 à 2).

L’injection de facteur de croissance (PRP) peut être une solution en cas de résistance aux techniques usuelles (injection de concentré plaquettaire après avoir réalisé une prise de sang sur le patient) : objectif, stimuler le renouvellement cellulaire.

La radiothérapie peut également être une alternative en cas d’évolution difficile.

La chirurgie est très exceptionnelle.

ODC focales

Une douleur de la jambe à diagnostiquer en urgence

Une douleur de la jambe d’apparition rapide, une urgence diagnostique et thérapeutique.

Cette histoire est celle d’un jeune sapeur pompier volontaire âgé de 22 ans est appelé pour une intervention dans le maquis, en terrain accidenté.

Il présente au cours de l’intervention une entorse de la cheville gauche ; il est donc évacué en sautillant sur le pied droit avec l’aide d’un collègue (ceci sur un terrain accidenté, avec des chaussures type « rangers »).

Le service des urgences  prend en charge sa cheville gauche, le diagnostic d’entorse talo-crurale (de la cheville) est justement posé. Ce jeune sapeur-pompier se plaint de la jambe droite (en antéro-externe), mais il n’est pas donné de suite à ce problème dans l’immédiat, d’autant plus qu’il n’existe pas de notion traumatique directe sur cette jambe droite.

48h après, le patient consulte pour cette douleur de jambe qui s’accentue, devient pulsatile, insomniante, associée à des paresthésies de plus en plus marquées.

La consultation médicale :

11h00: cliniquement petite tuméfaction palpable sur le 1/3 inférieur de la loge antéro-externe, évoquant une petite hernie musculaire, mais surtout déficit total de la flexion dorsale de la cheville et de l’extension des orteils. Déficit sensitif sur le territoire fibulaire.

11h15: échographie de principe: quelques signes indirects de souffrance musculaire, à savoir un épaississement global significatif de la loge antéro-externe, associé à un nuage hyper-échogène diffus traduisant la composante oedémateuse. On repère une discrète hernie musculaire au tiers inférieur.

11h30: mesure de la pression intra-musculaire de la loge antéro-externe de la jambe droite avec un moniteur de pression Stryker, au repos uniquement, au vu de l’impotence fonctionnelle marquée. La pression mesurée au sein de cette loge antéro-externe est excessivement élevée, à 115 mm de hg, ce qui nous confirme la forte présomption que nous avions de diagnostic de syndrôme de loge aigu. Une décompression chirurgicale en urgence est indiquée.

11h45: un bilan biologique avec dosage de CPK de principe est réalisé, même si pas indispensable pour le diagnostic, mesurées à 7 700.

14h00: l’aponévrotomie en urgence est réalisée.

à J + 21 suite décompression chirurgicale de la loge antéro-externe MID. Déficit moteur du tibial postérieur et de l’extenseur des orteils. Extenseur de l’hallux en contraction assez satisfaisante. Il est décidé de réaliser une rééducation en CRF en milieu marin.

à J + 7 semaines, marche correcte sans boiterie, problème de force des releveurs tout de même. Rééducation poursuivie en CRF. Le renforcement isocinétique peut être une solution à distance si évolution difficile.

à J + 9 semaines, la course à pied a été reprise sans problème, nette amélioration en terme de force.

A l’interrogatoire, a postériori, on retrouve tout de même une notion de vague douleur antéro-externe des 2 jambes, à la course prolongée…

Rappel SDL (syndrôme de loge aigu ou chronique):

En ce qui concerne la loge antéro-externe, il s’agit d’un problème de d’inadéquation contenu (muscle)  –  contenant (aponévrose), entrainant une pression excessive dans la loge musculaire, à l’effort notamment.

En effet, l’enveloppe de la loge antéro-externe n’est pas extensible à l’infini et lorsque les possibilités de distension deviennent limitées, la pression augmente, le muscle souffre et l’on observe une rabdomyolyse (nécrose musculaire) plus ou moins importante. Pour illustrer, nous pourrions imaginer un sac trop petit pour contenir un muscle qui prend trop de volume à l’effort.

L’augmentation du volume musculaire à l’exercice est physiologique, en rapport avec une hyperhémie d’effort, des troubles de l’osmolarité du secteur interstitiel…
Le potentiel de distension de l’aponévrose est déterminé par un facteur constitutionnel parfois (loge trop exigüe),  acquis (micro-traumatismes répétés, accidents musculo-aponévrotiques avec tissus fibreux plus rigides.

Habituellement, la douleur est le signe d’alerte qui va imposer l’arrêt de l’exercice, la hernie musculaire la soupape de sécurité qui permet de diminuer légèrement la pression intra-musculaire.

Dans le cas de figure décrit ce jour,  nous  sommes face à un syndrome aigu, nécessitant une aponévrotomie large en urgence (ouverture du « sac » contenant le muscle) afin de libérer le muscle en souffrance, les lésions pouvant être rapidement irréversibles, avec des séquelles conséquentes à la marche chez ce jeune homme de  20 ans.

Le syndrôme de loge (la forme chronique en particularité) est méconnu mais très fréquent chez le sportif, alors il est intéressant de s’y pencher dès qu’il y a des signes d’alerte tels que des douleurs d’effort régulières diminuant rapidement au repos.

Pathologies dans les sports de lancer

Les pathologies traumatologiques du membre supérieur en rapport avec le geste sportif sont nombreuses et variées, aussi bien en terme de localisation que de mécanisme intime.
Il faut dire que dans des sports tels que le tennis, le hand-ball, le volley ou le base-ball, la gestuelle est exécutée par l’épaule et le coude à des vitesses angulaires et des amplitudes parfois étonnantes lorsque l’on analyse en détail les différentes étapes du mouvement.

L’épaule:

Les pathologies microtraumatiques de l’épaule sont très fréquentes. Elles nécessitent une analyse du geste sportif afin de bien comprendre le facteur déclenchant et les corrections à y apporter.

Les trois phases (qui peuvent présenter des dysfonctionnements) sont:
. l’armé
. l’accélération
. la décélération

Dans la démarche diagnostique, observer et bien examiner le sportif permet déjà à donner 90% de la réponse.

L’imagerie, qui est parfois difficile à interpréter du fait de la complexité de ces épaules hyper-sollicitées, est d’une aide certes précieuse mais elle se doit d’être ciblée (il faut savoir ce que l’on cherche pour trouver!).
D’ailleurs, nous retrouvons beaucoup d’anomalies sur des épaules asymptomatiques.

Les facteurs en cause lors de ces pathologies sont:
– l’amplitude, souvent extrême, bien que l’épaule soit l’articulation la plus « mobile » que l’on possède. La stabilisation et les limites sont imposées par la capsule, les ligaments et les muscles (et c’est là que nous pourrons le plus aisément intervenir).
– la vitesse d’exécution du geste avec parfois plus de 3000°/sec.
– les contraintes importantes en terme de force développée.
– les différents traumatismes directs de l’épaule tels que les contusions, luxations.

Les pathologies observées sont:

Conflits: les tendons de la coiffe des rotateurs, notamment le supra-épineux, glissent sous une voute ostéo-ligamentaire. Bien souvent, ce glissement ne se fait pas correctement et ce conflit entraine une tendinopathie.
– Instabilités de l’éapule avec ou sans lésion des bourrelets.
– Pathologies neurologiques: compression des nerfs supra-scapulaire et grand dentelé.
– Arthropathies acromio-claviculaires: dégénérescence de l’articulation entre la clavicule et l’acromion (protubérance de l’omoplate).

La prévention:
– Etirements
– Adaptation du geste technique
– Techniques de recentrage de la tête humérale
– Renforcement musculaire objectivé par une évaluation isocinétique, afin d’approcher l’équilibre musculaire idéal.

Le coude:

Les pathologies du coude lors du lancer sont plus rares et sont retrouvées lors de sollicitations à vitesse rapide. Il n’est pas rare de les observer sur le continent nord américain chez les « pitchers » qui lancent la balle de base-ball à une vitesse phénoménale.
ces lésions concernent l’articulation (radio-ulnaire, huméro-ulnaire, huméro-radiale), les ligaments, les tendons et muscles qui s’insèrent dans la région du coude.

Au total:

Lorsque l’on pratique un sport qui nécessite de telles contraintes au niveau de l’épaule et du coude, il est nécessaire d’associer au travail technique une travail de renforcement musculaire adapté. les kinés, médecins du sports et rééducateurs connaissent bien les objectifs à atteindre par le renforcement (notamment celui entre les rotateurs interne concentriques et rotateurs externes excentriques de l’épaule, qui sont proches de 1 idéalement).
Les étirements des membres supérieurs sont moins connus et malheureusement trop souvent négligés.
Le reste de la prise en charge est purement médicale avec rééducation fonctionnelle ciblée, infiltration réparation arthroscopique…
En un mot, ne pas laisser évoluer une douleur débutante chez un sportif réalisant ces gestes répétés au quotidien car le temps perdu au départ sera multiplié par 3 à l’arrivée.

Les syndromes rotuliens, de la douleur à l’instabilité

Les syndromes rotuliens, comme le nom l’indique, regroupent l’ensemble des pathologies du genou en rapport avec un dysfonctionnement patellaire (rotulien).

Pour situer le contexte, la patella s’articule avec le fémur, l’épaisseur normale du cartilage est assez importante , elle est reliée à un muscle bi-articulaire puissant.

Les symptomes retrouvés habituellement:

La douleur est retrouvée en descente, en position assise prolongée, en montant ou descendant les escaliers, en appui unipodal. Elle est retrouvée le plus souvent localisée sur le versant médial la de la rotule mais ceci n’est pas une obligation. On peut observer une sensation de déboitement, de blocage du genou, un craquement ou crissement parfois.

Si l’on met à part les chondropathies patellaires (lésions cartilagineuses) et tendineuses, il est possible de classer ces pathologies en 3 catégories:
– les instabilités patellaires objectives (luxations épisodiques de la rotule)
– les instabilités patellaires potentielles
– les syndrômes douloureux rotuliens

Cette classification se fait grâce aux données de l’interrogatoire, de l’examen clinique et de la radiographie.

Les instabilités patellaires objectives (luxations épisodiques de la rotule): il y a un antécédent de luxation connue ou des séquelles radiographiques telles qu’une fracture du versant médial de la rotule ou du condyle externe.
Les instabilités patellaires potentielles: il n’y a pas d’antécédent de luxation mais il existe en plus des douleurs une anomalie anatomique objectivée par l’imagerie, permettant de présager une instabilité potentielle.
Les syndromes douloureux rotuliens: il existe des douleurs de la région patellaire sans anomalie anatomique mise en évidence.

Dans les facteurs prédictifs d’instabilité patellaire, on note en particulier la dysplasie de la trochlée (comblement du fond de la gorge de la trochée qui devient trop plate).
Dans les syndromes douloureux rotuliens (SDR), on retrouve assez souvent le morphotype avec une raideur de la chaîne postérieure et surtout antérieure, un genu valgum…

Le bilan radio de base est un examen simple et incontournable, validé s’il est réalisé avec un profil strict (à la cherche d’une rotule trop haute, d’un signe du croisement signant un mauvais creusement de la trochlée) et idéalement comparatif.

3 situations causales:

1. Le surmenage articulaire par contraintes excessives ou inhabituelles

2. Les pathologies traumatiques (macro ou micro-traumatiques) notamment l’hygroma (épanchement pré-rotulien), la chondropathie, les fractures chondrales et les fractures de la rotule (qui seront traitées en fonction de leur déplacement).

3. Les décompensations de pathologies telles que l’ostéochondrose, l’ostéochondrite (rares), la patelle bi-partita et les plicae.

Mais dans la majorité des cas, nous sommes face à un tableau Bénin, touchant les adolescentes entre 12 et 18 ans, se manifestant par des douleurs plus ou moins gênantes. Le bilan radio est alors souvent normal.

L’arthrose fémoro-patellaire: il n’y a pas réellement de concordance entre la sévérité des lésions en imagerie et les troubles ressentis. Ce qui est important pour le pronostic fonctionnel, c’est la qualité de l’environnement musculaire (potentiel de verrouillage par contraction satisfaisante des ischion-jambiers, du quadriceps voire du triceps sural).

Les facteurs favorisants retrouvés, hormis le morphotype décrit ci-dessus, on note les ATCD d’algodystrophie, de lésion méniscale, d’épanchement articulaire, de ligamentoplastie…

Le traitement:
La rééducation fonctionnelle est souvent le seul traitement actif de ces SDR avec parfois le port d’orthèses plantaires adaptées au profil.

L’adaptation du volume et de l’intensité de l’entraînement et la patience (croissance) permettent bien souvent de passer ce cap difficile.

Le dynamomètre isocinétique permet souvent de cibler et de guider la rééducation fonctionnelle en toute sécurité.

Les protocoles de rééducation: renforcement musculaire visant à équilibrer les différentes chaînes musculaires, un travail spécifique du vaste interne assez souvent mais pas toujours, la lutte contre un récurvatum éventuel, du vélo avec selle haute et charge légère, des assouplissements notamment de la chaine antérieure avec contrôle du kiné pour éviter les phénomènes de compensation du bassin, un travail des ischio-jambiers et du quadriceps…

Il sera nécessaire le cas échéant de contrôler le poids.

La chirurgie n’est pas en général indiquée dans ces cas de figure; elle est habituellement réservée aux instabilité de la rotule avec anomalie anatomique, aux tendinopathies rotuliennes rebelles et rarement aux chondropathies.
A terme, la reprise de l’activité physique devra être progressive et personnalisée.

Le syndrôme des loges, y penser surtout

Pour comprendre simplement le mécanisme intime de cette pathologie, il faut intégrer un règle de base très simple:

Le muscle est enveloppé par ce que l’on appelle une aponévrose; celle-ci peut être représentée par un sac avec un pouvoir d’élasticité donné. Le muscle, contenu dans ce sac, augmente de volume à la contraction (jusqu’à 15%) et il arrive ainsi que ce sac ne soit pas assez grand pour le volume occupé par le muscle à l’effort. Le signe d’alerte est alors la douleur qui signale une augmentation de la pression dans la loge musculaire concernée.

La diminution du pouvoir d’élasticité de cette aponévrose (le sac) est soit révélé suite à une changement du niveau et d’intensité de pratique sportive, soit suite à des accidents musculo-aponévrotiques avec une cicatrisation fibreuse (moins de souplesse de l’aponévrose), soit par compression liée à un mauvais retour veineux, une anomalie vasculaire ou un muscle accessoire (particularité anatomique).

Quoi qu’il en soit, face à une douleur d’effort, disparaissant au repos, chronique et systématique, il est nécessaire de penser au syndrome des loges et réaliser les examens permettant de poser le diagnostic, notamment la mesure des pressions intra-musculaires.

La rupture du ligament croisé antérieur du genou après la chirurgie

« La rééducation après ligamentoplastie du genou, du bloc opératoire … au terrain »

Cette rééducation suite à un DIDT, sans lésion périphérique associée, est plus facile si le genou a été préalablement préparé à l’intervention (renforcement musculaire réalisé au préalable, absence d’épanchement articulaire)

Phase précoce

Première semaine:

Repos, antalgiques, prévention de la phlébite, cryothérapie, physiothérapie à visée anti inflammatoire, lutte contre le flexum. Contractions isométriques du quadriceps, genou en extension (« écrase coussin »). Kinetec 30’ 2 fois par jour avec pour seule limitation la douleur. Drainage lymphatique et veineux. Libérer l’appareil extenseur : mobilisation latérale et verticale de la rotule, massage du cul de sac sous-quadricipital. Travail des abducteurs et adducteurs. Lutte contre les phénomènes douloureux au niveau de l’insertion de la patte d’oie..

Deuxième semaine:

Poursuite du réveil musculaire quadricipital (genou en extension) et ischio-jambiers avec début des co-contractions Quadri / IJ. Travai des fessier) en décubitus latéral avec attelle au début. Travail du Triceps. Lever sur la pointe des pieds, en aidant plus avec le côté sain Electro-stimulation du vaste interne. Rodage articulaire avec objectif : 0 / 90° Débuter les diagonales de Kabbat sans réistance et les élongations du Quadriceps. Travail de mobilisation de la cheville Lutte anti-flessum, postures douces. Etirements IJ a minima (prudence site de prélèvement).

Troisième semaine:

Travail proprioceptif en décharge et dès que la cicatrisation le permet, rééducation en piscine. Fin de l’attelle la nuit si extension complète. Travail en CCF du MI entre 30 et 90° de flexion avec résistance contrôlée par le côté sain.

Quatrième semaine:

Débuter progresivement le vélo à charge nulle. Continuer le Kabbat.

Cinquième semaine:

Si pas d’épanchement articulaire, pas de douleurs et amplitudes correctes (extension surtout) Progression de la mobilité (objectif 0°/130° sans forcer, intérêt balnéothérapie), assouplir les tissus mous (massage cul de sac sous-quadricipital, mobilisation de la rotule, ultra-sons sur le cul de sac). Travail en CCF en manuel Tapis roulant 10 minutes à vitesse lente (2 km/h environ) Début des squatts 90° -> 45°  sans charge additionnelle, vélo avec petite résistance, selle haute, pédale basse, Travail à la presse avec résistance progressive dans quasiment toute l’amplitude. Puis progressivement : Travail à la presse CCF dans toute l’amplitude, à charge plus importante, en soulageant entre 0 et 30° avec MI collatéral. Continue le Kabbat avec une résistance sur l’extrémité distale du Fémur. Travail sur la cicatrice si adhérences. Etirements des IJ, du Triceps, des Adducteurs, des Abducteurs, du Quadriceps et du Psoas. Piscine en crawl, sans palme, massage à l’hydrojet MI opéré. Début du travail proprioceptif en charge du MI opéré. Remarque: la priorité reste la récupération complète de l’extension, la flexion reste plus secondaire.

J45 à J60 :

Travail complet d’étirement et de renforcement des différentes chaînes pré-citées, travail intensifié en CCF (presse, step…), vélo avec une résistance croissante. Travail en CCO: petite charge sur la TTA entre 0 et 60°, intensification entre 60 et 110° de flexion. Débuter progressivement le W des Ij contre résistance.

Phase tardive

A ce stade, pour avancer dans le protocole,  il est nécessaire qu’il n’y ait pas d’épanchement articulaire important ni de douleur gênante; les amplitudes doivent être bonnes sans flessum et le genou doit être verrouillé par une bonne tonicité quadriceps – ischio jambiers.

2 – 3 mois :

Retour terrain à 2 mois ½ si pas de signe fonctionnel, genou sec, non inflammatoire, sans laxité, amplitudes 0° / 140°, progression de la rééducation (proprio, vélo, renforcement musculaire). Course à pied sur terrain stable, progressivement, en endurance fondamentale, sans accélération, travail de PPG, débuter le trampoline, puis pliométrie a minima, saut à la corde. Intensification de la proprioception en unipodal. Travail à pieds joints de part et d’autre d’une ligne. Leg-press à 1/3 du poids du corps et W IJ dynamique (5kg) Palmage à intensifier en piscine. Renforcement de la synergie Q / IJ en charge sur stepper.

3 – 4 mois :

L’évaluation isocinétique est indiquée à ce stade et la suite du programme sera guidée en partie par les résultats. Selon les cas, il sera possible de débuter les changements de rythme et de direction lors de la course à pied, les phases de travail seront intensifiées. Le travail en CCO sera possible au niveau du Quadriceps dans toute l’amplitude. Acquisition de la résiatnce, de l’endurance avant la reprise du sport. Sollicitations intensive du genou en charge, en flexion et rotation.

4 – 6 mois:

Réhabilitation avec reprise du geste technique. Retour terrain progressif sans compétition avant 6 mois minimum. Poursuite du renforcement parfois guidé par une 2ème évaluation isocinétique du 6ème mois.

Les lésions méniscales du sportif

Les ménisques (le latéral et le médial) à la forme de croissants, permettent la bonne congruence entre le fémur et le tibia. Il ont ainsi un rôle de stabilisateur et d’amortisseur au niveau du genou.

On comprend ainsi qu’il est primordial de conserver ceux-ci dans la mesure du possible.

La symptomatologie se résume à une douleur (parfois avec une irradiation postérieure),  le blocage articulaire et l’épanchement articulaire.

Les 3 éléments diagnostics peuvent être présents isolément ou associés.

Le diagnostic est le plus souvent confirmé par une IRM du genou:


On opère seulement si la douleur est très gênante au quotidien, dans les activités sportives ou s’il existe un blocage articulaire. Le chirurgien réalise alors en ambulatoire une arthroscopie qui permettra de régulariser la lésion (ablation du fragment lésé uniquement) et d’inspecter l’articulation. Même si les ménisques sont peu vascularisés (potentiel de cicatrisation très limité), chez l’enfant et l’adolescent, une suture méniscale peut être tentée.

Les suites opératoires sont en général simples, avec une attelle dans les 3 jours qui suivent et un appui immédiat possible (sauf dans les cas de sutures méniscales).

La reprise des activités physique, en moyenne 4 semaines après l’arthroscopie pour le ménisque médial et 6 semaines après pour le ménisque latéral devra être progressive, adaptée au sport et au profil du patient. Elle tiendra compte les lésions associées (cartilagineuses….) et de l’évolution parfois imprévisible.

Un programme de reprise adapté, personnalisé et médicalisé est nécessaire à ce stade. En effet, une reprise trop brutale peut entrainer des phénomènes inflammatoires du genou qui dureront peut-être plusieurs mois.