Les syndromes rotuliens, de la douleur à l’instabilité

Les syndromes rotuliens, comme le nom l’indique, regroupent l’ensemble des pathologies du genou en rapport avec un dysfonctionnement patellaire (rotulien).

Pour situer le contexte, la patella s’articule avec le fémur, l’épaisseur normale du cartilage est assez importante , elle est reliée à un muscle bi-articulaire puissant.

Les symptomes retrouvés habituellement:

La douleur est retrouvée en descente, en position assise prolongée, en montant ou descendant les escaliers, en appui unipodal. Elle est retrouvée le plus souvent localisée sur le versant médial la de la rotule mais ceci n’est pas une obligation. On peut observer une sensation de déboitement, de blocage du genou, un craquement ou crissement parfois.

Si l’on met à part les chondropathies patellaires (lésions cartilagineuses) et tendineuses, il est possible de classer ces pathologies en 3 catégories:
– les instabilités patellaires objectives (luxations épisodiques de la rotule)
– les instabilités patellaires potentielles
– les syndrômes douloureux rotuliens

Cette classification se fait grâce aux données de l’interrogatoire, de l’examen clinique et de la radiographie.

Les instabilités patellaires objectives (luxations épisodiques de la rotule): il y a un antécédent de luxation connue ou des séquelles radiographiques telles qu’une fracture du versant médial de la rotule ou du condyle externe.
Les instabilités patellaires potentielles: il n’y a pas d’antécédent de luxation mais il existe en plus des douleurs une anomalie anatomique objectivée par l’imagerie, permettant de présager une instabilité potentielle.
Les syndromes douloureux rotuliens: il existe des douleurs de la région patellaire sans anomalie anatomique mise en évidence.

Dans les facteurs prédictifs d’instabilité patellaire, on note en particulier la dysplasie de la trochlée (comblement du fond de la gorge de la trochée qui devient trop plate).
Dans les syndromes douloureux rotuliens (SDR), on retrouve assez souvent le morphotype avec une raideur de la chaîne postérieure et surtout antérieure, un genu valgum…

Le bilan radio de base est un examen simple et incontournable, validé s’il est réalisé avec un profil strict (à la cherche d’une rotule trop haute, d’un signe du croisement signant un mauvais creusement de la trochlée) et idéalement comparatif.

3 situations causales:

1. Le surmenage articulaire par contraintes excessives ou inhabituelles

2. Les pathologies traumatiques (macro ou micro-traumatiques) notamment l’hygroma (épanchement pré-rotulien), la chondropathie, les fractures chondrales et les fractures de la rotule (qui seront traitées en fonction de leur déplacement).

3. Les décompensations de pathologies telles que l’ostéochondrose, l’ostéochondrite (rares), la patelle bi-partita et les plicae.

Mais dans la majorité des cas, nous sommes face à un tableau Bénin, touchant les adolescentes entre 12 et 18 ans, se manifestant par des douleurs plus ou moins gênantes. Le bilan radio est alors souvent normal.

L’arthrose fémoro-patellaire: il n’y a pas réellement de concordance entre la sévérité des lésions en imagerie et les troubles ressentis. Ce qui est important pour le pronostic fonctionnel, c’est la qualité de l’environnement musculaire (potentiel de verrouillage par contraction satisfaisante des ischion-jambiers, du quadriceps voire du triceps sural).

Les facteurs favorisants retrouvés, hormis le morphotype décrit ci-dessus, on note les ATCD d’algodystrophie, de lésion méniscale, d’épanchement articulaire, de ligamentoplastie…

Le traitement:
La rééducation fonctionnelle est souvent le seul traitement actif de ces SDR avec parfois le port d’orthèses plantaires adaptées au profil.

L’adaptation du volume et de l’intensité de l’entraînement et la patience (croissance) permettent bien souvent de passer ce cap difficile.

Le dynamomètre isocinétique permet souvent de cibler et de guider la rééducation fonctionnelle en toute sécurité.

Les protocoles de rééducation: renforcement musculaire visant à équilibrer les différentes chaînes musculaires, un travail spécifique du vaste interne assez souvent mais pas toujours, la lutte contre un récurvatum éventuel, du vélo avec selle haute et charge légère, des assouplissements notamment de la chaine antérieure avec contrôle du kiné pour éviter les phénomènes de compensation du bassin, un travail des ischio-jambiers et du quadriceps…

Il sera nécessaire le cas échéant de contrôler le poids.

La chirurgie n’est pas en général indiquée dans ces cas de figure; elle est habituellement réservée aux instabilité de la rotule avec anomalie anatomique, aux tendinopathies rotuliennes rebelles et rarement aux chondropathies.
A terme, la reprise de l’activité physique devra être progressive et personnalisée.

Le certificat médical pour la plongée sous-marine, un examen spécifique

La plongée sous-marine en scaphandre

L’examen médical préalable à la plongée sous marine en bouteille est un examen à part dans le sens ou les contraintes de cette activité sportive sont celles d’une évolution en milieu hostile.
Les contraintes sont la pression et l’eau.

Les conséquences en pathologie peuvent être:

  • les risques de baro-traumatismes (ORL, pulmonaire)
  • les risques d’accidents de décompression par formation de bulles intra-tissulaires d’azote (accidents cutanés, ostéo-articulaires, neurologiques, circulatoires, respiratoires)
  • Les risques d’embolie gazeuse artérielle
  • Le risque de noyade consécutive à un évènement entraînant une perte de connaissance

Pour faire en sorte que la plongée ne reste qu’un plaisir, il est nécessaire de réaliser un examen médical précédé d’un interrogatoire minutieux afin d’éliminer les contre-indications à la pratique de la plongée en scaphandre.

L’examen sera principalement orienté sur le système ORL (otoscopie, tympanométrie éventuellement), cardio-vasculaire (ECG au minimum), pulmonaire (Capacité vitale, courbes débit-volumes) et neurologique. Les contraintes de l’appareil locomoteur sont liées aux manipulations du matériel (port de blocs).

L’asthme est une pathologie à prendre en compte tout comme de diabète, maladies pour lesquelles la plongée est parfois possible sous certaines conditions.


schématisation des contraintes liées à la pression (cliquer sur l’image pour agrandir)

Le syndrôme des loges, y penser surtout

Pour comprendre simplement le mécanisme intime de cette pathologie, il faut intégrer un règle de base très simple:

Le muscle est enveloppé par ce que l’on appelle une aponévrose; celle-ci peut être représentée par un sac avec un pouvoir d’élasticité donné. Le muscle, contenu dans ce sac, augmente de volume à la contraction (jusqu’à 15%) et il arrive ainsi que ce sac ne soit pas assez grand pour le volume occupé par le muscle à l’effort. Le signe d’alerte est alors la douleur qui signale une augmentation de la pression dans la loge musculaire concernée.

La diminution du pouvoir d’élasticité de cette aponévrose (le sac) est soit révélé suite à une changement du niveau et d’intensité de pratique sportive, soit suite à des accidents musculo-aponévrotiques avec une cicatrisation fibreuse (moins de souplesse de l’aponévrose), soit par compression liée à un mauvais retour veineux, une anomalie vasculaire ou un muscle accessoire (particularité anatomique).

Quoi qu’il en soit, face à une douleur d’effort, disparaissant au repos, chronique et systématique, il est nécessaire de penser au syndrome des loges et réaliser les examens permettant de poser le diagnostic, notamment la mesure des pressions intra-musculaires.

La rupture du ligament croisé antérieur du genou après la chirurgie

« La rééducation après ligamentoplastie du genou, du bloc opératoire … au terrain »

Cette rééducation suite à un DIDT, sans lésion périphérique associée, est plus facile si le genou a été préalablement préparé à l’intervention (renforcement musculaire réalisé au préalable, absence d’épanchement articulaire)

Phase précoce

Première semaine:

Repos, antalgiques, prévention de la phlébite, cryothérapie, physiothérapie à visée anti inflammatoire, lutte contre le flexum. Contractions isométriques du quadriceps, genou en extension (« écrase coussin »). Kinetec 30’ 2 fois par jour avec pour seule limitation la douleur. Drainage lymphatique et veineux. Libérer l’appareil extenseur : mobilisation latérale et verticale de la rotule, massage du cul de sac sous-quadricipital. Travail des abducteurs et adducteurs. Lutte contre les phénomènes douloureux au niveau de l’insertion de la patte d’oie..

Deuxième semaine:

Poursuite du réveil musculaire quadricipital (genou en extension) et ischio-jambiers avec début des co-contractions Quadri / IJ. Travai des fessier) en décubitus latéral avec attelle au début. Travail du Triceps. Lever sur la pointe des pieds, en aidant plus avec le côté sain Electro-stimulation du vaste interne. Rodage articulaire avec objectif : 0 / 90° Débuter les diagonales de Kabbat sans réistance et les élongations du Quadriceps. Travail de mobilisation de la cheville Lutte anti-flessum, postures douces. Etirements IJ a minima (prudence site de prélèvement).

Troisième semaine:

Travail proprioceptif en décharge et dès que la cicatrisation le permet, rééducation en piscine. Fin de l’attelle la nuit si extension complète. Travail en CCF du MI entre 30 et 90° de flexion avec résistance contrôlée par le côté sain.

Quatrième semaine:

Débuter progresivement le vélo à charge nulle. Continuer le Kabbat.

Cinquième semaine:

Si pas d’épanchement articulaire, pas de douleurs et amplitudes correctes (extension surtout) Progression de la mobilité (objectif 0°/130° sans forcer, intérêt balnéothérapie), assouplir les tissus mous (massage cul de sac sous-quadricipital, mobilisation de la rotule, ultra-sons sur le cul de sac). Travail en CCF en manuel Tapis roulant 10 minutes à vitesse lente (2 km/h environ) Début des squatts 90° -> 45°  sans charge additionnelle, vélo avec petite résistance, selle haute, pédale basse, Travail à la presse avec résistance progressive dans quasiment toute l’amplitude. Puis progressivement : Travail à la presse CCF dans toute l’amplitude, à charge plus importante, en soulageant entre 0 et 30° avec MI collatéral. Continue le Kabbat avec une résistance sur l’extrémité distale du Fémur. Travail sur la cicatrice si adhérences. Etirements des IJ, du Triceps, des Adducteurs, des Abducteurs, du Quadriceps et du Psoas. Piscine en crawl, sans palme, massage à l’hydrojet MI opéré. Début du travail proprioceptif en charge du MI opéré. Remarque: la priorité reste la récupération complète de l’extension, la flexion reste plus secondaire.

J45 à J60 :

Travail complet d’étirement et de renforcement des différentes chaînes pré-citées, travail intensifié en CCF (presse, step…), vélo avec une résistance croissante. Travail en CCO: petite charge sur la TTA entre 0 et 60°, intensification entre 60 et 110° de flexion. Débuter progressivement le W des Ij contre résistance.

Phase tardive

A ce stade, pour avancer dans le protocole,  il est nécessaire qu’il n’y ait pas d’épanchement articulaire important ni de douleur gênante; les amplitudes doivent être bonnes sans flessum et le genou doit être verrouillé par une bonne tonicité quadriceps – ischio jambiers.

2 – 3 mois :

Retour terrain à 2 mois ½ si pas de signe fonctionnel, genou sec, non inflammatoire, sans laxité, amplitudes 0° / 140°, progression de la rééducation (proprio, vélo, renforcement musculaire). Course à pied sur terrain stable, progressivement, en endurance fondamentale, sans accélération, travail de PPG, débuter le trampoline, puis pliométrie a minima, saut à la corde. Intensification de la proprioception en unipodal. Travail à pieds joints de part et d’autre d’une ligne. Leg-press à 1/3 du poids du corps et W IJ dynamique (5kg) Palmage à intensifier en piscine. Renforcement de la synergie Q / IJ en charge sur stepper.

3 – 4 mois :

L’évaluation isocinétique est indiquée à ce stade et la suite du programme sera guidée en partie par les résultats. Selon les cas, il sera possible de débuter les changements de rythme et de direction lors de la course à pied, les phases de travail seront intensifiées. Le travail en CCO sera possible au niveau du Quadriceps dans toute l’amplitude. Acquisition de la résiatnce, de l’endurance avant la reprise du sport. Sollicitations intensive du genou en charge, en flexion et rotation.

4 – 6 mois:

Réhabilitation avec reprise du geste technique. Retour terrain progressif sans compétition avant 6 mois minimum. Poursuite du renforcement parfois guidé par une 2ème évaluation isocinétique du 6ème mois.

Les lésions méniscales du sportif

Les ménisques (le latéral et le médial) à la forme de croissants, permettent la bonne congruence entre le fémur et le tibia. Il ont ainsi un rôle de stabilisateur et d’amortisseur au niveau du genou.

On comprend ainsi qu’il est primordial de conserver ceux-ci dans la mesure du possible.

La symptomatologie se résume à une douleur (parfois avec une irradiation postérieure),  le blocage articulaire et l’épanchement articulaire.

Les 3 éléments diagnostics peuvent être présents isolément ou associés.

Le diagnostic est le plus souvent confirmé par une IRM du genou:


On opère seulement si la douleur est très gênante au quotidien, dans les activités sportives ou s’il existe un blocage articulaire. Le chirurgien réalise alors en ambulatoire une arthroscopie qui permettra de régulariser la lésion (ablation du fragment lésé uniquement) et d’inspecter l’articulation. Même si les ménisques sont peu vascularisés (potentiel de cicatrisation très limité), chez l’enfant et l’adolescent, une suture méniscale peut être tentée.

Les suites opératoires sont en général simples, avec une attelle dans les 3 jours qui suivent et un appui immédiat possible (sauf dans les cas de sutures méniscales).

La reprise des activités physique, en moyenne 4 semaines après l’arthroscopie pour le ménisque médial et 6 semaines après pour le ménisque latéral devra être progressive, adaptée au sport et au profil du patient. Elle tiendra compte les lésions associées (cartilagineuses….) et de l’évolution parfois imprévisible.

Un programme de reprise adapté, personnalisé et médicalisé est nécessaire à ce stade. En effet, une reprise trop brutale peut entrainer des phénomènes inflammatoires du genou qui dureront peut-être plusieurs mois.

Les douleurs musculaires post-effort

Les DOMS

Les douleurs musculaires post-effort (D.OM.S. Delayed Onset Muscle Soreness) surviennent dans les heures qui suivent un effort intense ou inhabituel selon un mode excentrique (geste musculaire freinateur répété). Souvent débutantes 24 heures après les efforts, les DOMS peuvent durer jusqu’à 5 jours.

Ceci peut être aisément imagé par les courbatures du lendemain d’une randonnée en montagne  au niveau des quadriceps, liées aux efforts freinateurs de la descente finale ou dans les suites d’une journée de ski alpin avec les enchainements de bosses qui nécessitent ce même type de contractions.

Ce sont les micro-lésions musculaires consécutives au travail excentrique qui sont responsables de cette réaction inflammatoire des muscles concernés.

On constate alors 2 phénomènes, la douleur musculaire et la diminution de la force développée. La douleur a l’avantage d’être un signe d’alerte mais même lorsqu’elle disparaît, il persiste toujours un déficit de cette force musculaire avec une proprioception altérée. C’est pour cela que le sportif, au décours d’un DOMS, se trouve en situation de relative fragilité et il n’est pas rare dans les suites d’un renforcement inhabituel excentrique, volontaire ou non, de présenter une entorse du genou par exemple par manque de réactivité et de verrouillage de l’articulation.

Le diagnostic est essentiellement clinique avec une douleur palpatoire diffuse, un étirement difficile et une contraction plus ou moins douloureuse et déficitaire, notamment en course externe, ceci dans les différents modes de contraction. Le diagnostic est déjà réalise a 90% à l’interrogatoire, avec la notion d’effort inhabituel en excentrique (mais pas toujours seulement excentrique).

Les examens complémentaires ne sont en général pas réalises dans les cas typiques sauf si le sportif présente de nombreux antécédents musculaires rendant nécessaire la réalisation d’un diagnostic différentiel. Si ceux-ci étaient réalises, nous pourrions noter une élévation des enzymes musculaires, un œdème musculaire plus ou moins marqué en échographie et en IRM comme on peut le constater sur les illustrations ci-dessous qui concernent un footballeur professionnel ayant présente un DOMS très marqué du muscle droit fémoral dans les suites d’un travail excentrique en période préparation athlétique post-chirurgicale (rupture du tendon achilléen).

Ceci ne remet pas en cause le fait que la guérison est spontanée et ne nécessite aucun traitement particulier (aucun me marche). Une chose à retenir: le testing musculaire doit être normal (étirement et contractions indolores) avant reprise et celle-ci devra être dosée.

doms

La prévention: il faut traiter le mal par le mal en habituant le muscle à subir des contraintes excentriques, donc le travail excentrique est nécessaire en amont de la blessure.

Une évaluation isocinétique avec mesure de la force excentrique peut être réalisée en début de saison de sport afin de guider un éventuel renforcement a titre préventif.