Les syndromes rotuliens, de la douleur à l’instabilité

Les syndromes rotuliens, comme le nom l’indique, regroupent l’ensemble des pathologies du genou en rapport avec un dysfonctionnement patellaire (rotulien).

Pour situer le contexte, la patella s’articule avec le fémur, l’épaisseur normale du cartilage est assez importante , elle est reliée à un muscle bi-articulaire puissant.

Les symptomes retrouvés habituellement:

La douleur est retrouvée en descente, en position assise prolongée, en montant ou descendant les escaliers, en appui unipodal. Elle est retrouvée le plus souvent localisée sur le versant médial la de la rotule mais ceci n’est pas une obligation. On peut observer une sensation de déboitement, de blocage du genou, un craquement ou crissement parfois.

Si l’on met à part les chondropathies patellaires (lésions cartilagineuses) et tendineuses, il est possible de classer ces pathologies en 3 catégories:
– les instabilités patellaires objectives (luxations épisodiques de la rotule)
– les instabilités patellaires potentielles
– les syndrômes douloureux rotuliens
Cette classification se fait grâce aux données de l’interrogatoire, de l’examen clinique et de la radiographie.
Les instabilités patellaires objectives (luxations épisodiques de la rotule): il y a un antécédent de luxation connue ou des séquelles radiographiques telles qu’une fracture du versant médial de la rotule ou du condyle externe.
Les instabilités patellaires potentielles: il n’y a pas d’antécédent de luxation mais il existe en plus des douleurs une anomalie anatomique objectivée par l’imagerie, permettant de présager une instabilité potentielle.
Les syndromes douloureux rotuliens: il existe des douleurs de la région patellaire sans anomalie anatomique mise en évidence.
Dans les facteurs prédictifs d’instabilité patellaire, on note en particulier la dysplasie de la trochlée (comblement du fond de la gorge de la trochée qui devient trop plate).
Dans les syndromes douloureux rotuliens (SDR), on retrouve assez souvent le morphotype avec une raideur de la chaîne postérieure et surtout antérieure, un genu valgum…

Le bilan radio de base est un examen simple et incontournable, validé s’il est réalisé avec un profil strict (à la cherche d’une rotule trop haute, d’un signe du croisement signant un mauvais creusement de la trochlée) et idéalement comparatif.

3 situations causales:

1. Le surmenage articulaire par contraintes excessives ou inhabituelles

2. Les pathologies traumatiques (macro ou micro-traumatiques) notamment l’hygroma (épanchement pré-rotulien), la chondropathie, les fractures chondrales et les fractures de la rotule (qui seront traitées en fonction de leur déplacement).

3. Les décompensations de pathologies telles que l’ostéochondrose, l’ostéochondrite (rares), la patelle bi-partita et les plicae.

Mais dans la majorité des cas, nous sommes face à un tableau Bénin, touchant les adolescentes entre 12 et 18 ans, se manifestant par des douleurs plus ou moins gênantes. Le bilan radio est alors souvent normal.

L’arthrose fémoro-patellaire: il n’y a pas réellement de concordance entre la sévérité des lésions en imagerie et les troubles ressentis. Ce qui est important pour le pronostic fonctionnel, c’est la qualité de l’environnement musculaire (potentiel de verrouillage par contraction satisfaisante des ischion-jambiers, du quadriceps voire du triceps sural).

Les facteurs favorisants retrouvés, hormis le morphotype décrit ci-dessus, on note les ATCD d’algodystrophie, de lésion méniscale, d’épanchement articulaire, de ligamentoplastie…

Le traitement:
La rééducation fonctionnelle est souvent le seul traitement actif de ces SDR avec parfois le port d’orthèses plantaires adaptées au profil.

L’adaptation du volume et de l’intensité de l’entraînement et la patience (croissance) permettent bien souvent de passer ce cap difficile.

Le dynamomètre isocinétique permet souvent de cibler et de guider la rééducation fonctionnelle en toute sécurité.

Les protocoles de rééducation: renforcement musculaire visant à équilibrer les différentes chaînes musculaires, un travail spécifique du vaste interne assez souvent mais pas toujours, la lutte contre un récurvatum éventuel, du vélo avec selle haute et charge légère, des assouplissements notamment de la chaine antérieure avec contrôle du kiné pour éviter les phénomènes de compensation du bassin, un travail des ischio-jambiers et du quadriceps…

Il sera nécessaire le cas échéant de contrôler le poids.

La chirurgie n’est pas en général indiquée dans ces cas de figure; elle est habituellement réservée aux instabilité de la rotule avec anomalie anatomique, aux tendinopathies rotuliennes rebelles et rarement aux chondropathies.
A terme, la reprise de l’activité physique devra être progressive et personnalisée.

Auteur : Gilles Testou

Dr Gilles TESTOU
Diplômé de la Faculté de Médecine de Marseille
Capacité d’aide médicale urgente (Nice)
Capacité de Médecine et Biologie du Sport (Marseille – Montpellier)
Diplôme universitaire de nutrition du sportif (Paris)
Diplôme inter-universitaire de physiopathologie de l’exercice (Paris – Montpellier – Strasbourg)
Diplôme inter-universitaire en échographie de l’appareil locomoteur (Paris – Nîmes)
Médecin fédéral plongée et basket-ball
Médecin de Pôles espoirs football et judo
Médecin de club de volley-ball professionnel
Médecin de club de football professionnel pendant 20 saisons